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　　中國張掖網訊 近年來，張掖市醫保局結合“三抓三促”行動，堅持問題導向，圍繞基本醫療保險無第三方責任意外傷害(以下簡稱醫保意外傷害)報銷工作，從風險防控、規范流程、優化經辦等方面入手，開展醫保意外傷害服務質效提升行動，維護參保人員的合法權益，參保群眾對意外傷害醫保服務滿意度不斷增強。

　　聚焦“制度保障”，完善經辦規則。制定《張掖市基本醫療保險無第三方責任意外傷害委托經辦工作規則(試行)》，規范醫保經辦機構與商業保險公司委托經辦流程，維護參保人員的合法權益，醫保意外傷害經辦服務工作更加客觀公正、方便快捷。根據實際經辦運行情況及時修訂完善工作規則，確保無第三方責任意外傷害政策落實落細。

　　聚焦“經辦創新”，充實經辦力量。針對部分意外傷害案件辦理需要現場調查核實，醫保經辦機構人員力量薄弱的實際，引入第三方商保公司，充分發揮商業保險公司具有在專業人才、信息技術、大數據和醫學等方面的優勢，全流程辦理問詢調查、結果認定、費用支付業務，探索出一條“統一流程、城鄉一體、醫保監管、商保經辦”的符合醫保意外傷害經辦的模式。

　　聚焦“報銷時長”，前移認定關口。商保公司在全市公立二級及以上醫療機構派駐工作人員并對派駐人員實行雙重管理。醫院每日向派駐人員反饋醫保意外傷害患者情況，派駐人員通過現場詢問、查看受傷部位、與主治醫生溝通、現場走訪調查等方式確定是否存在第三方責任，如實填寫醫保意外傷害案件備案表。對事實清楚，確屬無第三方責任的醫保意外傷害住院醫療費用，實現出院直接結算，有效縮短辦件周期、提高辦件效率。近兩年全市完成醫保意外傷害案件核查23289起，醫保基金支出10356.16萬元。

　　聚焦“責任劃分”，建立會商制度。遇到參保人員對商保公司認定不服、存在爭議的案件，醫保經辦機構邀請法律顧問、主治醫生、調查人員等參與案情會商。參保人員對醫保經辦機構的認定不服的，可向同級醫保行政部門申請協調處理。對不符合醫保報銷政策的，及時與參保患者溝通，并告知不予報銷原因，并做好解釋疏導工作，確保得到參保患者理解并認同。近兩年全市查處存在第三方責任或不予支付案件847起，合理減少醫保基金支出680.45萬元。

　　聚焦“墊資跑腿”，強化區域合作。全市統籌區內對醫保意外傷害調查結果互認。對省內及跨省異地定點醫療機構發生無第三方責任意外傷害住院的參保患者，在就醫時填寫承諾書，異地醫療機構和本地經辦機構之間通過國家醫保業務平臺信息數據共享，即可實現異地就醫直接結算，讓參保患者省時省心省力，有效減輕異地“來回跑”負擔。近兩年全市無第三方責任意外傷害異地就醫直接結算1009人次，醫保基金支出937.67萬元。(張掖市醫保局 張鵬)